PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura a doença preexistente

Quando as operadoras de Planos de Saúde fazem o cálculo do custo dos seus serviços, levam em consideração a existência ou eventual atendimento a doenças preexistentes dos beneficiários de seus convênios.

Nesse contexto, para a celebração de cada contrato, as operadoras exigem do consumidor uma declaração informando a existência ou não de doenças preexistentes, prevendo prazos de carência inclusive para a hipótese de desconhecimento das mesmas.

A validade desses dispositivos contratuais vêm sendo questionada judicialmente há muito tempo e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que as operadoras não podem negar a cobertura se deixaram de realizar exames médicos antes da contratação, sendo consideradas ilícitas a recusa e a carência nesses casos. 

A Lei n. 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu artigo 11: “É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.” 

O Superior Tribunal de Justiça, interpretando esse dispositivo, editou a seguinte súmula:

Súmula 103: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.”

O artigo 35-C, da Lei nº 9.656/98, estabelece que mesmo durante a carência, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente e de urgência, resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Em uma interpretação mais abrangente desses dispositivos legais, o judiciário tem entendido que a operadora quando aceita a proposta e celebra com o proponente um contrato de adesão sem lhe exigir atestado de saúde ou submetê-lo a exames a fim de verificar sua real condição física, assume e deve suportar o risco do negócio, notadamente quando não fica comprovado que o consumidor tenha agido de má-fé. 

Muitas vezes a doença já existe e manifesta determinados sintomas, mas o consumidor leigo não tem o dever e nem mesmo a capacitação para fazer um diagnóstico preciso do mal. Seu dever resume-se a relatar os sintomas, se indagado pela operadora no ato da contratação. De posse de tais dados, cabe à operadora realizar entrevista qualificada com médico e exames admissionais, para aferir a existência e gravidade da doença e preencher um formulário de declaração de saúde sob orientação do profissional.

Portanto, a carência só tem validade e as operadoras de plano de saúde somente podem negar cobertura com fundamento em doença preexistente do consumidor, se comprovarem que buscaram realizar exames prévios como forma de precaução, ou então fazendo prova da má-fé do segurado que, mesmo sabendo da moléstia, omitiu deliberadamente sua existência no ato da contratação.

De um modo geral, os contratos são orientados pela boa-fé objetiva, prevista como cláusula geral nos artigos 113 e 422 do Código Civil, que consiste numa norma de conduta, um padrão mínimo de comportamento ético e leal, de modo a não defraudar a confiança, as justas expectativas que decorrem dos atos e negócios jurídicos em geral. A boa-fé é o princípio. No caso da Lei nº 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, a boa-fé é subjetiva, baseada simplesmente no desconhecimento por parte do consumidor da existência de moléstia ou lesão no momento da contratação.

Vê-se que a figura da boa-fé é concebida de modo negativo, como ignorância, desconhecimento e não como convicção.

Ou seja, somente será considerada má-fé, ter conhecimento da moléstia ou lesão, ter a consciência da ilegitimidade do direito à “dispensa da carência” e omitir que tem conhecimento.

Hugo Mesquita

OAB/SP nº 61.190